COLUNA
13/03/2015
PLANO DE SADE - CONHEA SEUS DIREITOS CONTRA OS ABUSOS FREQUENTES
As empresas de planos de saúde estão sempre entre as líderes de reclamações junto aos órgãos de defesa do consumidor.

É inegável que o usuário do plano de saúde é um consumidor. Trata-se de questão sumulada (Súmula 465, STJ), que consolida o entendimento de que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Apesar de ser matéria versada sob à luz do Código de Defesa do Consumidor, em 1998, foi promulgada a Lei 9.656, que passou a regulamentar os planos e seguros de saúde.
O CDC, por sua vez, tenta equilibrar a relação contratual firmada entre os operadores do plano de saúde e os consumidores.

Certo é que as empresas fornecedoras destes serviços não tem respeitado os direitos dos consumidores nas suas relações contratuais, muitas vezes inserindo cláusulas abusivas em seus contratos, que vão além do que é legalmente estendido pelo Código de Defesa do Consumidor.

Apesar da expressa proibição às cláusulas abusivas, contemplada no art. 51 do CDC, os planos de saúde vêm mantendo em seus contratos inúmeras destas cláusulas. As mais vistas são àquelas que excluem da cobertura a realização de cirurgias específicas.

Em razão destas irregularidades que a Lei 9.656/98 foi promulgada. Através dela, os planos de saúde foram obrigados a cobrir qualquer necessidade imperiosa e urgente na qual se encontre o consumidor.

Mas não se enganem. Apesar de legislação especial para regulamentação dos planos de saúde, esta não se sobrepõe ao Código de Defesa do Consumidor, em razão de sua natureza de diploma principiológico, que visa proteção ao consumidor.

No CDC, podemos observar atentamente o art. 6º, que acoberta o direito do consumidor:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:
I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;
II - a educação e divulgação sobre o consumo adequado dos produtos e serviços, asseguradas a liberdade de escolha e a igualdade nas contratações;
III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;
V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;
VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;
VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção Jurídica, administrativa e técnica aos necessitados;
VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;
IX - Vetado
X - a adequada e eficaz prestação dos serviços públicos em geral.

Além dos direitos previstos acima, é necessário que o contrato estabeleça correlata relação de equilíbrio entre as partes e atenda ao princípio da boa-fé. Ninguém presume que o plano de saúde presta determinado serviço objetivando a negativa para cobertura de determinado procedimento. 

Por fim, tem-se a clara percepção da situação de vulnerabilidade que se encontra o consumidor que é potencializada em razão da injustificada recusa na cobertura de determinada assistência ou procedimento prescrito pelos médicos.

Pelas razões expostas, não restam dúvidas quanto a relação consumerista existente entre o operador do plano de saúde e o usuário. Sempre que o consumidor estiver diante de uma injustificada negativa do plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, deve buscar tutela do Estado. Este, por sua vez, determinará, com base nas legislações aqui divulgadas, que o plano de saúde conceda o tratamento adequado, de acordo com a recomendação médica.

Fiquem ligados. 

Escrito por: Felipe Menezes

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